О защите прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования  в Республике Алтай за 2014 год

 

 

О защите прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования в Республике Алтай за 2014 год

В соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Алтай (далее – Территориальный фонд) и страховые медицинские организации (далее – СМО), осуществляющие деятельность по обязательному медицинскому страхованию на территории Республики Алтай, обеспечивают права граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, информирования граждан о порядке обеспечения и защиты их прав.

Одним из значимых мероприятий, проводимых по защите прав граждан, является организация и проведение экспертизы качества медицинской помощи. Результаты экспертизы качества медицинской помощи показывают соответствие оказанной медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между СМО и медицинской организацией, порядкам оказания медицинской помощи, стандартам медицинской помощи и сложившейся клинической практике. Экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в виде целевой, плановой и повторной экспертизы. СМО и Территориальным фондом за 2014 год проведено всего 9 351 экспертиз качества медицинской помощи (плановая, целевая, повторная, в том числе по межтерриториальным расчетам), из них:

- экспертиз медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, - 3 433;

- экспертиз медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, - 3 927;

- экспертиз медицинской помощи, оказанной в дневных стационарах, - 685;

- экспертиз скорой медицинской помощи 1 306.

При этом выявлено 2 473 нарушений или 26,5% от всех экспертиз были с нарушениями, в том числе:

· нарушения при оказании медицинской помощи – 1 906;

· дефекты оформления первичной документации – 566;

· прочие нарушения (медицинская помощь, не входящая в территориальную программу обязательного медицинского страхования) 1.

По результатам экспертизы качества медицинской помощи предъявлено медицинским организациям финансовых санкций на сумму 1 990,0 тыс. руб., из них сумма, не подлежавшая оплате (сумма уменьшения оплаты) составила 1 985,3 тыс. руб., штрафы – 4,7 тыс. рублей.

Следующим направлением деятельности по защите прав граждан является работа с обращениями граждан. За 2014 год поступило в Территориальный фонд и СМО всего 78 059 обращений, в том числе:

- 77 829 заявлений о выборе, замене СМО, переоформлении полиса ОМС;

- 213 обращений за консультацией (в Территориальный фонд – 175, в СМО – 38);

- 17 жалоб (11 жалоб рассмотрено Территориальным фондом, 6 жалоб - СМО);

Из рассмотренных 17 жалоб признано обоснованными14 жалоб.

Основные причины обоснованных жалоб:

- на качество медицинской помощи – 7;

- на этику и деонтологию медицинских работников (грубость медицинского работника) – 2;

- отказ в медицинской помощи по программе ОМС – 3;

- взимание денежных средств за медицинскую помощь по программе ОМС -1;

- лекарственное обеспечение при оказании медицинской помощи -1.

Все обращения граждан рассмотрены своевременно с предоставлением заявителям соответствующих разъяснений и ответов в устной и письменной формах. По обоснованным жалобам СМО и Территориальным фондом предъявлены к медицинским организациям финансовые санкции на сумму 36,2 тыс. рублей, в том числе штрафы на сумму 11,7 тыс. рублей, независимо от примененных финансовых санкций, по одному случаю медицинская организация возвратила пациенту 0,4 тыс. руб., в другом случае осуществлен возврат медицинских изделий, приобретенных по рекомендации медицинского работника, во время лечения в дневном стационаре.

С целью изучения удовлетворенности доступностью и качеством медицинской помощи Территориальным фондом и СМО проводится социологический опрос населения методом анкетирования. В 2014 году в опросе участвовали 3 910 человек, из них:

· удовлетворены качеством медицинской помощи 64 % от всех опрошенных;

· больше удовлетворены, чем не удовлетворены 21 %;

· удовлетворены в неполной мере 7%;

· не удовлетворены 2 %;

· затруднились ответить 6%.

В целом отмечается рост уровня удовлетворенности доступностью и качеством медицинской помощи в сравнении с предыдущими годами.

Степень удовлетворенности в зависимости от условий оказания медицинской помощи выглядит следующим образом:

- при получении медицинской помощи в стационарных условиях анкетирование проведено 1854 человек, из них: удовлетворены качеством медицинской помощи в полном объеме - 66% от опрошенных, больше удовлетворены, чем не удовлетворены - 20%, удовлетворены в неполной мере - 7%, не удовлетворены - 2%, затруднились ответить – 5%;

- в условиях дневных стационаров опрошено 393 человек, удовлетворены в полном объеме - 65%, больше удовлетворены, чем не удовлетворены – 20%, удовлетворены в неполной мере – 7%, не удовлетворены - 2%, затруднились ответить – 6%;

- при получении медицинской помощи в амбулаторных условиях опрошено 1622 человек, из них: удовлетворены - 62%, больше удовлетворены, чем не удовлетворены – 23%, удовлетворены в неполной мере – 8%, не удовлетворены - 1% и затруднились ответить – 6%;

- при оказании скорой медицинской помощи вне медицинской организации было опрошено 41 человек, из них: удовлетворены в полном объеме - 30%, больше удовлетворены, чем не удовлетворены – 51%, удовлетворены в неполной мере – 12%, не удовлетворены - 5% и затруднились ответить – 2%.

По результатам опроса удовлетворенность доступностью и качеством медицинской помощи остается выше при получении медицинской помощи в стационарных условиях, в сравнении с предыдущими годами отмечается значительный рост удовлетворенности качеством медицинской помощи, оказанной амбулаторно.

Результаты экспертизы качества медицинской помощи, анкетирования и рассмотрения жалоб граждан способствуют принятию соответствующих мер по повышению качества и доступности бесплатной медицинской помощи.

С января 2015 года внедряется форма индивидуального информирования застрахованных лиц о стоимости оказанной медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС, т.е. медицинскими организациями выдаются установленной формы справки о стоимости оказанной медицинской помощи, оплата которой осуществляется из средств обязательного медицинского страхования.

В случае нарушения прав граждан в сфере обязательного медицинского страхования необходимо обращаться в страховую медицинскую организацию, выдавшую Вам полис ОМС и принявшую на себя обязательства по защите Ваших прав и законных интересов (наименование и телефон СМО указаны на оборотной стороне полиса ОМС), а также руководителю или иному должностному лицу медицинской организации и Территориального фонда. Подробная информация о правах застрахованных лиц, видах медицинской помощи и условиях ее оказания в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, составной частью которой является территориальная программа ОМС, размещена на информационных стендах, установленных в медицинских организациях, а также на официальных сайтах СМО, Территориального фонда и медицинских организаций в сети Интернет.

Сообщаем адреса и номера телефонов:

СМО «Капитал Медицинское страхование», г. Горно-Алтайск, ул. Чорос-Гуркина, 39/8, тел. 8(388-22) 2-10-80; 2-49-63;

СМО «СГ «Спасские ворота - М», г. Горно-Алтайск, ул. Чорос-Гуркина, 39/15, тел. 8(388-22) 2-33-77;

Территориальный фонд ОМС Республики Алтай, г. Горно-Алтайск, ул. Чорос-Гуркина, 38, тел. 8(388-22) 2-44-12, 2-89-49, -2-82-74.