Организация деятельности страховых представителей

В Послании Федеральному Собранию от 3 декабря 2015 года Президент РФ В.В. Путин отметил, что с 2016 года российское здравоохранение полностью переходит на страховые принципы. Прямая обязанность страховых компаний, работающих в системе обязательного медицинского страхования, - отстаивать интересы пациентов, в том числе при необоснованных отказах в оказании бесплатной медицинской помощи. В рамках исполнения поручения Президента о конкретизации обязанностей страховых медицинских организаций по защите прав застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи организовывается деятельность страховых представителей, которые призваны выполнять важную роль в создании пациентоориентированной системы здравоохранения. Страховые медицинские организации должны обеспечивать информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи через страховых представителей всех уровней. В данной статье Вы ознакомитесь с основными направлениями деятельности страховых представителей. 

Страховой представитель 1 уровня – специалист контакт-центра страховой медицинской организации, предоставляющий по устным обращениям граждан информацию по вопросам обязательного медицинского страхования справочно-консультационного характера, в том числе о порядке оказания медицинской помощи в рамках базовой и территориальной программ обязательного медицинского страхования, права выбора медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановом порядке. Также информирует обратившихся лиц о возможности прохождения профилактических мероприятий (диспансеризации и профилактических медицинских осмотров, оплата которых осуществляется из средств обязательного медицинского страхования), осуществляет телефонный опрос застрахованных лиц в целях уточнения своевременности исполнения медицинской организацией работ по организации привлечения населения к прохождению профилактических мероприятий, выяснения причин отказов от них. 

Страховой представитель 2 уровня – специалист страховой медицинской организации, деятельность которого направлена на организацию информирования и сопровождения застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи, в том числе профилактических мероприятий, на защиту прав и законных интересов застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования. При организации и проведении профилактических мероприятий страховой представитель 2 уровня содействует привлечению застрахованных лиц, включенных медицинскими организациями в списки, к прохождению 1 этапа профилактических мероприятий, в том числе организует их индивидуальное информирование в письменной форме или иных формах о возможности прохождения профилактических мероприятий в текущем квартале в медицинской организации, к которой они прикреплены. На основании результатов 1 этапа профилактических мероприятий ежемесячно ведет учет застрахованных лиц, подлежащих и отказавшихся от прохождения 2 этапа профилактических мероприятий. В последующие периоды осуществляет контроль полноты охвата 2 этапом профилактических мероприятий застрахованных лиц и своевременности его проведения, в том числе организует информирование застрахованных лиц о необходимости обращения в медицинскую организацию для проведения дальнейших обследований в рамках 2 этапа. 

В целях информационного сопровождения застрахованных лиц при оказании специализированной медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования организовывается информационный ресурс, доступ к которому получают страховые представители 2 и 3 уровней и уполномоченные должностные лица медицинских организаций. Страховой представитель 2 уровня на основании сведений, внесенных в информационный ресурс о лицах, направленных на госпитализацию, осуществляет по факту госпитализации мониторинг очередности и доступности специализированной медицинской помощи, своевременности и профильности плановой госпитализации. В случае выявления нарушений информация передается страховому представителю 3 уровня. 

Cтраховой представитель 3 уровня – специалист-эксперт страховой медицинской организации или эксперт качества медицинской помощи, деятельность которого направлена на работу с письменными обращениями застрахованных лиц, включая разрешение спорных ситуаций, возникающих в момент госпитализации и организацию экспертизы качества оказанной медицинской помощи, обеспечение при наличии индивидуального согласия их информационного сопровождения при организации оказания медицинской помощи. Также контролирует оказание медицинской помощи лицам, подлежащим диспансерному наблюдению, анализирует своевременность диспансерного наблюдения, плановых госпитализаций и иных рекомендаций по результатам диспансеризации, и осуществляет их индивидуальное информирование (при наличии согласия) о необходимости своевременного обращения в медицинские организации в целях предотвращения ухудшения состояния здоровья и формирования приверженности к лечению. На основании сведений, полученных от страхового представителя 2 уровня, осуществляет взаимодействие с медицинской организацией для уточнения причин выявленных нарушений и принятия оперативных мер, направленных на их устранение. 

Министерством здравоохранения России, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования совместно со страховым сообществом определены функциональные обязанности страховых представителей и план мероприятий («дорожная карта») по организации деятельности страховых представителей в сфере обязательного медицинского страхования. Согласно «дорожной карте» с 1 июля 2016 года начали работу страховые представители 1 уровня, с 11 января 2017 года начинают работать страховые представители 2 уровня и с 11 января 2018 года – страховые представители 3 уровня. На сегодня застрахованные лица на территории Республики Алтай могут позвонить на телефон «Горячей линии» 8-800-100-55-40 в любое время, чтобы задать вопросы и получить консультацию.